Муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования Карачевская детско-юношеская спортивная школа

242500, Брянская область, г.Карачев ул.Советская, д. 66-А

 

 

скачать форму

Директору  МБОУ ДОД Карачевской ДЮСШ

Войтову В. А.

от _____________________________

                         Фамилия, имя, отчество родителя                                                                                                     

                                                                                  проживающего по адресу:                                                                                                 

                                                                                 ______________________________

                                              

                                                     З А Я В Л Е Н И Е

        Прошу принять моего сына (дочь) _____________________________________________________,

                                                                                                                                                    (Фамилия, Имя, Отчество ребенка)

дата рождения ребенка _________________, ученика (цы) ________ класса школы ___________________,

                                                                                (число, месяц, год)

в группу ____________________________  тренера ____________________________________.

                                                              (вид спорта)                                                                                                   

Сведения о родителях:

Мать _______________________________________________________________

                                                                  (Ф.И.О. полностью)                        

место работы ,должность  _______________________________,   контактные телефоны_______________

Отец ________________________________________________________________

                                           (Ф.И.О. полностью)                        

место работы ,должность  ______________________________, контактные телефоны  ________________

с Уставом образовательного учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, основными образовательными программами, реализуемыми этим образовательным учреждением, и другими документами, регламентирующими организацию образовательного процесса ознакомлены

«____» ________________ 20 ___ г.                                        _______________________

                                                                                                                                                                                   (подпись одного из родителей

Согласие на обработку персональных данных

Настоящим даю свое согласие на обработку, в том числе автоматизированную своих персональных данных и персональных данных моего ребенка, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. №152 ФЗ «О персональных данных» (под обработкой персональных данных в названном Законе понимаются действия (операции) с персональными данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение).

Согласие действительно на время обучения моего ребенка в   ДЮСШ.

_________________________________                ___________________________

            (подпись родителя или законного представителя ребенка)                                                           (расшифровка подписи)

«_____» __________________ 20___г.

Медицинское заключение

_______________________________________________________________

             (Ф.И.О. полностью,         число, месяц, год рождения)             

По состоянию здоровья к занятиям в МБОУ Карачевская  ДЮСШ  

На отделение______________________________                               ___________________________

                                                                                                                   (допускается, не допускается )

                                                                                             

_________________________

                                                                                                                    (подпись врача)